Kalurahan Patuk

 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PATUK
Jalan Yogyakarta-Wonosari KM 18 Patuk, Patuk, Gunungkidul Kode Pos 55862

PENGUMUMAN
No :8/PTK/IX/2019

Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Patuk, Kecamatan Patuk
Kabupaten Gunungkidul Tahun 2019 dengan ini kami sampaikan pengumuman
Pendaftaran bakal calon Kepala Desa Patuk dengan mekanisme dan persyaratan
sebagai berikut

1. Bakal Calon Kepala Desa mengajukan surat lamaran tertulis bematerai yang
ditujukan kepada ketua BPD melalui Panitia Pemilihan
2. Surat lamaran tertulis bermaterai sebagaimana dimaksud pada Nomor (1) harus
di lampiri dengan syarat- syarat
a. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; **
. surat pernyataan setia terhadap Pancasila dan Undang-Undang Dasar
1945; **
. fotokopi jazah yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
d. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang:
e. surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
Rumah Sakit Pemerintah;
f. surat keterangan bebas narkotika dan obat berbahaya lainnya dari Rumah
Sakit Pemerintah;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian resort
h. surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara dan tidak
pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan
dengan hukuman paling singkat 5 (ima) tahun dari Pengadilan umum
dan/atau militer;
i. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari
Pengadilan umum dan/atau militer,
surat pemyataan tidak pernah dipidana karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih; **
K. surat pernyataan bahwa pernah dipidana karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih disertai tanggal selesainya menjalani hukuman pidana penjara
bagi bakal calon kepala desa yang pernah menjalani pidana penjara;
Surat pernyataan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang bagi bagi
bakal calon kepala desa yang pernah menjalani pidana penjara; **
m. surat keterangan pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan bagi
bakal calon kepala desa yang mermiliki, dengan dilampiri fotocopy SK
pengangkatan danl atau surat perjanjian kontrak yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang
. surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan, *
O. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak
akan mengundurkan diri dalam proses pemilihan apabila telah
ditetapkan menjadi calon Kepala Desa; **
P. surat pernyataan tidak pernah menerima sanksi diberhentikan tidak
dengan hormat atau yang disebut dengan istilah lain dari jabatan
penyelenggara pemerintahan desa atau dalam jabatan negeri; **
surat pernyataan pernah menerima sanksi diberhentikan tidak dengan
hormat atau yang disebut dengan istilah lain dari jabatan
penyelenggara pemerintahan desa atau dalam jabatan negeri bagi yang
pernah diberhentikan tidak dengan hormat atau yang disebut dengan istilah
lain dari jabatan penyelenggara pemerintahan desa atau dalam
jabatan negeri lainnya; **
surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa yang
bersangkutan selama menjabat; **
S. fotokopi kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisir
pejabat yang berwenang:
. daftar riwayat hidup; *
u. foto berwarna terbaru ukuran 4 cm x6 cm;
V. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil;
W. surat izin dari atasan yang berwenang bagi anggota Tentara Nasional
Indonesia, dan anggota Polisi Republik Indonesia;
X. surat izin cuti dari Bupati bagi Kepala Desa;
y.surat izin cuti dari Kepala Desa bagi perangkat
Z. surat izin cuti dari pimpinan BPD bagi anggota BPD; dan
á. naskah visi dan misi Bakal Calon Kepala Desa.

3. Surat lamaran tertulis bermaterai dan lampiran sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) dibuat rangkap 3 (tiga), yaitu
a) 1 (satu) eksemplar asli; dan
b) 2 (dua) eksemplar fotokopi.
4. Persyaratan berupa foto berwarna terbaru sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf u berlatar belakang warna biru atau merah.
5. Pakaian bakal calon Kepala Desa dalam pas foto sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) adalah Pakaian Sipil Lengkap.
6. Bakal calon Kepala Desa yang tidak dapat melampirkan fotokopi ijazah yang
dilegalisir karena hilang dapat melampirkan surat keterangan pengganti
ijazah yang dikeluarkan oleh pejabat yang benwenang.
7. Semua berkas lamaran dimasukkan ke dalam stop map warna biru
8. Pendaftaran calon Kepala Desa dilaksanakan pada
a. Hari Sabtu sampai dengan Minggu (9 hari)
Tanggal 21-29 September 2019
c. Pukul 08.00 wib s/d 14.00 wib
Tempat pendaftaran di sekretariat panitia Pemilihan kepala Desa komplek
kantor Kepala Desa Patuk.
9. Tidak dipungut biaya pendaftaran.
10. Untuk keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pemilihan Kepala
Desa Patuk.

Demikian pengumuman ini kami sampaikan kepada khalayak umum, khususnya
masyarakat Desa patuk untuk diketahui.